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La valutazione dell’innovazione tecnologica nelle politiche di rimborsabilità
Editoriale a cura del Presidente nazionale Aiop, Barbara Cittadini
È evidente che l’innovazione tecnologica sia non solo importante, ma costituisca un elemento imprescindibile e ineludibile per realizzare una efficace assistenza sanitaria: lo è per tutte le strutture e, quindi, anche per la componente di diritto privato del SSN.
È importante ricordare, a questo proposito, che – pur tenendo conto del carattere d’impresa delle nostre strutture -, esiste un fine comune a tutte le componenti del SSN: fornire un’assistenza sanitaria efficace e accessibile a tutti. Preservare quel sistema sanitario universalistico e solidaristico che è fattore di distinzione e di eccellenza per l’Italia è un obiettivo di tutti colori i quali hanno il privilegio di lavorare in questo settore nel nostro Paese, una peculiarità alla quale non possiamo e non vogliamo rinunciare. Ed è l’innovazione tecnologica il fattore che meglio di tutti può garantire questo risultato, in quanto costituisce un‘opportunità che accresce sensibilmente l’efficacia delle prestazioni, l’efficienza nella loro erogazione, nonchè la possibilità di raggiungere prima, meglio e con continuità, un numero elevato di pazienti, annullando il concetto di distanza e di discontinuità.
Confermata la volontà di raggiungere questo traguardo, occorre però guardare la realtà.
Un recente studio condotto da Assobiomedica rivela che è obsoleto oltre il 50% delle apparecchiature, tra risonanze magnetiche, PET, TAC, angiografi, mammografi, ventilatori per anestesia e terapia intensiva. Nel dettaglio, avrebbero più di 10 anni di vita il 95% dei mammografi convenzionali, il 69% delle apparecchiature mobili convenzionali per radiografie, il 52% dei ventilatori di terapia intensiva e il 79% dei sistemi radiografici fissi convenzionali. I dati peggiori riguardano gli investimenti in Sanità digitale, che ad oggi ammontano solo a 1,3 milardi, pari all’1,1% della spesa sanitaria pubblica, 21 euro per abitante, e che dovrebbero coprire le spese per investimento in intelligenza artificiale e big data, telemedicina, ma anche le più banali cartelle cliniche elettroniche e gli strumenti di comunicazione digitale tra professionisti e tra professionisti e pazienti.
A soffrire di questa situazione non sono solo i pazienti, che non possono contare su diagnosi tempestive e precise, né percorsi terapeutici individualizzati e gestibili anche a domicilio h24, ma anche il Sistema sanitario nazionale dal punto di vista della spesa; apparecchiature vetuste e scarso utilizzo delle opportunità del digital comportano liste d’attesa più lunghe per le prestazioni ambulatoriali e prolungamento dei tempi di degenza. È una questione di costi, ma occorre tenere presente che investire in apparecchiature e strumenti tecnologicamente più innovativi ed efficienti contribuisce ad eliminare inefficienze e sprechi.
Anche in merito all’innovazione tecnologica, le imprese ospedaliere di diritto privato accreditate sono consapevoli della responsabilità che hanno nel loro ruolo di componente del servizio sanitario e del suo significato. Lavoriamo - pubblico e privato -, ad un obiettivo comune che è quello di assicurare un’assistenza sanitaria in termini universalistici, efficiente, efficace, accessibile e fruibili.
Come incentivare e aiutare un percorso di crescita tecnologica?
In termini generali, è possibile pensare a sistemi di incentivazione che inducano le strutture ospedaliere (anche quelle che fanno parte della componente di diritto privato del SSN), a rinnovare il proprio parco macchine e le proprie tecnologie ICT e digitali, sapendo di poter contare, non solo su risparmi della spesa corrente ma, anche, su ritorni economico-finanziari in grado di assicurare nel tempo la copertura degli investimenti.
Sempre in termini generali, è possibile pensare anche ad una condivisione dei rischi tra pubblico e privato che conduca più facilmente all’innovazione tecnologica.
È evidentemente un percorso di cambiamento culturale che si basa però, anche, su disponibilità di risorse che al momento appare essere estremamente difficile.
Detto tutto questo, è importante tenere conto dell’esiguità dei fondi a disposizione. La stessa Manovra 2019 da poco approvata (che pure qualche novità per il SSN contiene), non risponde all’esigenza di fondo della sanità in Italia: fare maggiori investimenti.
Ricordiamoci che siamo ormai ad una spesa sanitaria alla soglia del 6,5% sul Pil: il limite sopportabile oltrepassato il quale viene meno il carattere universalistico del SSN e la sua capacità di riuscire a garantire prestazioni adeguate e coerenti con il progresso scientifico e con le esigenze della popolazione. Viene cioè meno la capacità di effettuare quella necessaria innovazione tecnologica che mette in grado le strutture - pubbliche e private - di essere ai livelli richiesti da un Paese civile.
È bene anche rammentare che, ad oggi, i tetti di spesa delle nostre strutture sono “congelati” al 2011 meno il 2 % dal decreto spending review.
Pensare solamente ad una politica di rimborsabilità è rischioso.
Per favorire l’innovazione tecnologica da più parti si propone lo strumento della modulazione tariffaria.
Aiop ha evidenziato fin da subito l’inefficacia complessiva e le insidie di tale ipotesi.
Confermiamo questa posizione.
L’uso della modulazione tariffaria rischia di creare forti distorsioni a causa delle criticità e delle anomalie di applicazione asimmetrica che poco si prestano ad una corretta e, soprattutto, equa politica premiante.
Sono 5 i punti critici.
1) Tariffe non aggiornate. Le tariffe, attualmente utilizzate, fanno riferimento, ancora, a quelle massime del DM Balduzzi del 18 ottobre 2012, nate nel clima di emergenza della spending review, senza una vera ed approfondita fase tecnica istruttoria ed elaborate sulla base delle risorse al momento disponibili; tariffe considerate dalle Associazioni interessate (Aiop, FederAnisap, Aris) totalmente scollegate dai reali costi di produzione, penalizzanti rispetto alle precedenti e concepite per realizzare una emergenziale azione di pesante contenimento della spesa.
2) Tali tariffe sono di fatto riservate al solo settore privato accreditato; per le poche strutture pubbliche (le circa 60 grandi Aziende Ospedaliere), che hanno l’obbligo di stilare un conto economico, sono un mero riferimento contabile per quantificare i ricavi da prestazione, che vengono integrate con altre poste attive per arrivare alla fine, in molti casi, ad un deficit di bilancio più o meno pronunciato; a fronte di questa attività contabile, esiste tutta una realtà di oltre 350 ospedali, direttamente gestiti dalle ASL, senza alcuna forma di rendicontazione reale ed i cui risultati si disperdono nella giungla dei bilanci del loro gestore.
3) Tariffe che comprendono anche la remunerazione delle prestazioni mediche. È necessario tenere in considerazione che il sistema DRG, che è alla base della determinazione delle tariffe, è mutuato dal sistema statunitense “Medicare” nel quale le tariffe non comprendono le prestazioni del medico. In Italia, tali tariffe sono omnicomprensive e dovrebbero remunerare, anche, quell’attività di finanziamento per l’innovazione che le strutture pubbliche hanno riconosciuta come spesa in conto capitale; dovrebbero remunerare, ovviamente, anche il costo del personale che, invece, nel settore pubblico, gode di stanziamenti specifici di bilancio.
4) Il ruolo delle ASL. In questo contesto, occorre anche tenere conto del ruolo delle ASL che operano contemporaneamente come gestori, controllori e produttori, in regime di concorrenza imperfetta, se non di quasi-monopolio. Si fornirebbero, in questo modo, ulteriori strumenti vessatori, che si sommerebbero a quelli della continua riduzione dei budget imposti alle singole strutture private accreditate e dei controlli formali di appropriatezza che penalizzano, ulteriormente, il riconoscimento economico delle prestazioni.
5) Progressivo definanziamento del SSN. Infine, vale quanto già accennato prima: nell’attuale progressivo definanziamento del Servizio sanitario nazionale ed in presenza di risorse sempre più scarse da impiegare per risolvere i problemi di accesso alle cure, l’ipotesi di modulare le tariffe, per premiare o disincentivare, si ridurrà fatalmente ad una mera attività di riduzione tariffaria per un unico settore, quello privato accreditato.
È per questi motivo che, a nostro parere, non è possibile pensare di avviare un percorso virtuoso di innovazione tecnologica basato sul sostegno della modulazione tariffaria.
La proposta Aiop
La nostra proposta è utilizzare i meccanismi del superammortamento e dell'iperammortamento, anche per le strutture della componente di diritto privato.
A nostro avviso, si possono sfruttare con successo altri strumenti di incentivazione come, per esempio, quelli della leva fiscale, gli incentivi sulla “rottamazione”, l’ammortamento agevolato.
Si tratta di strumenti che fino ad oggi sono stati riservati ad altri settori e non a quello sanitario, ma che possono rivelarsi “vincenti”, anche, per le strutture che operano nel SSN.
È, indiscutibilmente, importante mettere a punto regole e controlli ad hoc per la nostra attività, ma è necessario pensare – a questo proposito – all’obiettivo che si vuole raggiungere, il miglioramento delle prestazioni del SSN, che certamente giustifica uno sforzo creativo più forte e determinato. La ricerca di strumenti che non siano quelli della modulazione tariffaria, ovvero una soluzione praticabile se ci sono comunione d’intenti fra tutte le componenti del SSN e la volontà politica per perseguire il fine ultimo del miglioramento del SSN.