L’accesso alle prestazioni e i bisogni sanitari insoddisfatti

Un problema sensibile analizzato dagli esperti della Commissione

Di fronte all’evidenza delle gravi lacune nell’accesso alle cure, anche a seguito della crisi economico-finanziaria, l’Unione europea ha deciso di progettare azioni per ridurre il livello di bisogni sanitari insoddisfatti negli Stati membri. L’equità di accesso costituisce, infatti, un elemento fondamentale dell’European pillar of social rights, la Raccomandazione concernente i diritti dei cittadini europei, presentata dalla Commissione il 26 aprile 2017 ed approvata il 17 novembre 2017 al Summit sociale degli Stati membri. Nel documento si dichiara che “ognuno ha diritto ad un accesso tempestivo a cure disponibili, preventive e terapeutiche di buona qualità” e si prevede il monitoraggio nei Paesi Ue dell’attuazione dei venti diritti enunciati in dodici aree, una delle quali è appunto la sanità, al fine di valutare i progressi verso una tripla A sociale in Europa. Anche se la competenza per l’organizzazione dei servizi sanitari spetta agli Stati membri, l’Unione ha, infatti, un ruolo da svolgere per assicurare un alto livello di protezione della salute in tutte le politiche ed attività comunitarie, come sancito dai Trattati. Negli orientamenti generali di politica sanitaria europea, è riconosciuto, peraltro, che la sanità contribuisce alla crescita economica, attraverso l’incremento della produttività e la protezione dei lavoratori, mentre le ineguaglianze sanitarie ostacolano la riduzione dell’esclusione sociale. Dalle indagini statistiche della Commissione risulta poi che i cittadini europei si sono espressi plebiscitariamente in favore del welfare e della protezione sanitaria universale e, d’altro canto, è interesse degli stessi erogatori di servizi sanitari minimizzare i bisogni disattesi, che possono comportare spese più elevate a medio-lungo termine.
Tutte queste motivazioni costituiscono una chiara dimostrazione dell’esigenza di stabilire il diritto a cure di buona qualità, ma la sfida è proprio quella di rendere operativo tale diritto. Per questo motivo è stato chiesto all’Expert panel in effective ways of investing in health di proporre una serie di benchmark destinati a valutare i progressi nel ridurre la quota di bisogni sanitari disattesi e di discutere gli strumenti attraverso cui i fondi europei o altri meccanismi potrebbero essere utilizzati per migliorare l’accesso alle cure.
E’ utile precisare che per soddisfazione di un bisogno sanitario il Panel intende la possibilità per ogni persona con problemi di salute di poter beneficiare di un trattamento disponibile, che possa migliorare le sue condizioni e la qualità di vita a livello sia curativo, sia palliativo. Il gruppo di esperti riconosce, però, che non è facile misurare i bisogni disattesi ed ha quindi deciso di adottare una soluzione pragmatica, utilizzando i dati di un’inchiesta statistica raccolta annualmente sui redditi e le condizioni di vita (EU-SILC), in quanto costituisce una fonte d’informazioni confrontabili ed accessibili in tutti gli Stati. Attraverso l’indagine s’intende favorire la comprensione di quali politiche, strategie e processi risultino efficaci e quali caratteristiche possano favorire o impedire il cambiamento in termini di best practice, idee innovative e procedure operative per migliorare le performance del sistema.
Inoltre, pur essendo un’esigenza importante stabilire un target preciso per il superamento delle attuali carenze, allo scopo di conseguire una convergenza nell’Ue, un simile obiettivo non è apparso al momento realistico, considerati i punti di partenza molto distanti, specialmente per quanto riguarda i Paesi dell’Est Europa. Il gruppo di esperti si è limitato quindi a proporre un meccanismo di benchmark per definire un target in riferimento al “valore medio” raggiunto negli Stati più efficienti. A livello generale, risulta interessante il grafico (allegato) in cui è riportata la percentuale di bisogni disattesi negli Stati membri e risulta evidente la seria problematicità di accesso alle cure percepita dai cittadini nel nostro Paese.
Il panel ha inoltre raccomandato di studiare, in ogni Paese, i dati riguardanti i gruppi sociali svantaggiati per età, genere, educazione, occupazione e caratteristiche etniche. La percentuale di bisogni sanitari insoddisfatti aumenta del 50% per la popolazione al di sopra dei 65 anni, è leggermente più alta per le donne e ancora più elevata per le persone meno preparate e disoccupate.
Altrettanto evidente è la conclusione, dimostrata attraverso dati di Eurostat, che i bisogni sanitari insoddisfatti - dovuti ai costi, alle distanze ed alle liste di attesa - sono minori nelle nazioni che destinano una percentuale più alta del PIL alla spesa sanitaria. Si tratta di decisioni politiche, che possono rendere più o meno sensibile il problema a seconda delle risorse destinate, dei costi delle prestazioni e delle barriere relative alle persone, agli erogatori dei servizi ed al sistema sanitario nel suo complesso. L’accesso è inoltre condizionato dalla politica nazionale, in particolare quella fiscale, la protezione sociale, l’educazione, l’occupazione, i trasporti e le strategie di sviluppo. I dati statistici suggeriscono che le barriere finanziare sono di gran lunga il maggiore driver dei bisogni sanitari insoddisfatti nell’UE.
Va inoltre ricordato che spesso ci si serve dei servizi sanitari in maniera occasionale, ma dispendiosa e che, attraverso vari sistemi di co-pagamento, i cittadini si fanno direttamente carico dei costi, quando si registrano carenze nella disponibilità e nell’accessibilità dei servizi (liste di attesa, distanze geografiche, ostacoli burocratici). Anche sotto questo profilo, quantificabile come spesa out-of-pocket rispetto a quella sanitaria totale, l’Italia richiede maggiore collaborazione finanziaria alle famiglie, come risulta dal grafico allegato. Proprio in riferimento alle spese a carico degli utenti - introdotte per contenere la spesa pubblica e ottenere maggiori introiti per il sistema sanitario - gli esperti della Commissione propongono, però, che siano ridotte o addirittura eliminate, perché inefficaci rispetto a tali scopi. Migliori risultati potrebbe essere ottenuti, a loro avviso, con un finanziamento adeguato e una governance rafforzata.
Al di là delle scelte politiche, da cui dipende il finanziamento della sanità rispetto ad altri settori di spesa pubblica, in un sistema con risorse ridotte è inevitabile stabilire delle priorità. Va, tuttavia, considerato che tutti gli Stati membri hanno sottoscritto il diritto alla salute e pertanto il livello di bisogni disattesi dovrebbe, per principio, tendere a zero ed in effetti diverse nazioni hanno ridotto la percentuale a meno dell’1%. Spetta comunque ai singoli Paesi stabilire il proprio target, in modo misurabile, realistico, riferito ad un’area determinata, correlato ad un termine di attuazione e sottoposto a precise responsabilità. Al riguardo gli esperti propongono che i gap rispetto all’obiettivo dell’1% siano valutati ogni tre anni, con una riduzione media intorno al 50%. Il Panel precisa, peraltro, che valutazioni e strategie devono considerare la consistenza e la composizione dei gruppi socialmente svantaggiati, molto variabile nei diversi Paesi. Anche in questo caso il gap del nostro Paese non è trascurabile, come risulta dal grafico allegato.
In tale quadro europeo, in cui si evidenziano vaste aree di disagio, il Panel propone alcune strategie per superare le attuali carenze, riducendo la percentuale di bisogni disattesi. In linea generale gli esperti raccomandano alle autorità nazionali competenti in materia di risorse finanziarie di destinare un budget più alto alla sanità, in base ad una precisa valutazione dei bisogni sanitari, destinandolo ai servizi evidence-based ed assicurando un controllo regolare delle allocazione dei fondi a livello sub-nazionale.
Per quanto concerne i servizi sanitari, che devono essere appropriati e cost-effective, è importante coprire un ampio spettro di prestazioni, sviluppare la prevenzione, valutare le tecnologie, misurare gli outcome, implementare nuovi metodi di pagamento al fine di ottimizzare l’efficacia e l’efficienza del sistema. Simili progressi richiedono però strutture amministrative con competenze manageriali che le rendano in grado di programmare, basandosi su una visione ampia dei bisogni della popolazione e stabilendo un tempo massimo di attesa in riferimento al tipo di patologia. Riguardo poi alle risorse umane, è necessario un numero adeguato di operatori sanitari “ben formati”, nonché di cittadini “ben-informati” e regolarmente coinvolti in indagini nazionali di gradimento sulla loro esperienza del sistema sanitario.
Monitorare l’accesso ai servizi sanitari non è, tuttavia, sufficiente se tale operazione non è affiancata dallo sviluppo di risposte adeguate e pertanto gli esperti della Commissione esortano i governi nazionali ad un auto-valutazione, per definire gli obiettivi politici generali in relazione al diritto di accesso ai servizi e valutare l’effettiva fruizione di tali diritti, con particolare riguardo ai gruppi svantaggiati. In tali operazioni l’UE svolge un ruolo d’informazione, di scambio di best-practices, nonché di sostegno concreto attraverso opportuni finanziamenti, come previsto nel programma Horizon 2020.