Indagine conoscitiva emergenza-urgenza: Audizione Schillaci in XII Camera

Martedì 20 febbraio u.s., presso la Commissione Affari Sociali della Camera, nell'ambito dell'indagine conoscitiva sulla situazione della medicina dell'emergenza-urgenza e dei pronto soccorso in Italia, si è svolta l'audizione del Ministro della Salute, Orazio Schillaci.

Martedì 20 febbraio u.s., presso la Commissione Affari Sociali della Camera, nell'ambito dell'indagine conoscitiva sulla situazione della medicina dell'emergenza-urgenza e dei pronto soccorso in Italia, si è svolta l'audizione del Ministro della Salute, Orazio Schillaci.

 Di seguito una sintesi delle principali dichiarazioni del Ministro:

• Presso il Ministero della Salute è stato costituito un tavolo di studio su DM 70 e DM 77 che a breve ultimerà il proprio lavoro. Inoltre, tra i collegati alla Manovra di Bilancio per l'anno 2024 sono stati inseriti due importanti Disegni di Legge per il potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e per la riforma delle professioni sanitarie che, con il supporto del Parlamento, saranno portati all’approvazione entro quest’anno.
• Il reiterarsi negli ultimi anni delle manovre finanziarie di contenimento della spesa, in particolare dei vincoli assunzionali, ha determinato nel tempo una grave carenza del personale del SSN che, unita ad un crescente innalzamento della relativa età media, ha portato ad un forte deterioramento delle condizioni di lavoro. Questo ha reso il SSN sempre meno attrattivo con la conseguenza che le regioni registrano una scarsa attrazione alle procedure concorsuali.
• La pandemia ha contribuito a determinare l'accentuazione del fenomeno della cessazione dei rapporti di lavori per cause diverse dai pensionamenti. Soprattutto con riguardo ai servizi sanitari caratterizzati da condizioni di lavoro disagiate, sempre meno professionisti sono disposti a legarsi ad una organizzazione con il classico contratto di lavoro a tempo indeterminato preferendo forme di ingaggio atipiche o scegliendo di operare nel settore privato.
• L'attenzione degli uffici del Ministero è oggi incentrata sui seguenti punti:
  1. Carenza del personale - Secondo la Direzione generale della programmazione sanitaria, si stima che manchino 4.500 medici e circa 10 mila infermieri a livello nazionale. Questo ha portato al ricorso a gettonisti/cooperative, con effetti deleteri sul sistema. Collegata al tema della carenza di personale è anche la scarsa attrattività delle borse di specializzazione: solo la metà delle borse di medicina d'emergenza-urgenza vengono realmente assegnate, dovute alle condizioni di lavoro stressanti e pericolose, sia fisicamente per le aggressioni sia nel contenzioso medico legale e d'altra parte l'impossibilità di svolgere libera professione e la difficoltà nell'aggiornamento professionale. 
  2. Sovraffollamento e tempi di attesa in PS – Vi è uno squilibrio tra la domanda di assistenza e le risorse disponibili in ospedale. L'aumento della domanda, al netto degli accessi inappropriati, è imputabile sia a mutamenti epidemiologici sia soluzioni organizzative ancora immature. D’altro canto, a lato dell'offerta rimane critica la definizione dei percorsi di presa in carico. L’attesa dei pazienti in pronto soccorso è la manifestazione più evidente delle criticità del PS stesso.
• I rimedi normativi affrontati per far fronte alle carenze di personale promossi nel 2023, hanno ridotto il ricorso alle esternalizzazione ricorrendo anche alle prestazioni aggiuntive per il personale medico e infermieristico; incrementato le indennità del PS per medici e infermieri; rivisto le modalità di ammissione in servizio del personale e riconosciuto un beneficio ai fini dell’accesso alla pensione. E’ stata altresì prevista una particolare disciplina per l’affidamento a terzi dei servizi medici e infermieristici, la ricostituzione del rapporto di lavoro con il sistema del SSN del personale, un regime temporaneo di deroga del riconoscimento dei titoli professionali conseguiti all’estero (es. medici ucraini), la reinternalizzazione dei servizi. Sono state infine emanate disposizioni per sanzionare le aggressioni al personale. Con l'intento di arginare il fenomeno dei c.d. medici a gettone, si è intervenuti con il DL 34 del 2023, convertito in Legge n. 56 del 2023, prevedendo la possibilità di ricorrere all’esternalizzazione dei servizi medico-sanitari a terzi, con la stipulazione di contratti 'in un’unica soluzione', nei soli casi di necessità ed urgenza, laddove non sia possibile sopperire altrimenti alla carenza del personale sanitario. Inoltre, nell’ottica di disincentivare un uso distorto dei rapporti di lavoro libero professionali con conseguenti cessazioni anticipate dei rapporti professionali, volti a conseguire maggiori profitti è stata prevista nelle medesime disposizioni l’impossibilità di essere poi successivamente riammessi in servizio. Anche su questo punto, presso il Ministero è stato istituito un gruppo di lavoro per definire meglio uno schema di linee guida.
• Facendo riferimento al rapporto Anac relativo a settembre 2023 sugli affidamenti pubblici del servizio di fornitura di personale medico e infermieristico (personale gettonista) al SSN, dall’analisi territoriale sulla spesa effettivamente sostenuta dalle stazioni appaltanti nel periodo 2019-2023 è emerso che le Regioni impegnate dal punto di vista economico sono la Lombardia (56 milioni), l’Abruzzo (51 milioni) e il Piemonte (34 milioni), con valori nettamente superiori a quelli registrati dalle altre - rispetto ad esempio al Lazio, quarta regione per spesa sostenuta (13 milioni), si registrano un +332% della Lombardia, un +297% dell’Abruzzo e un +165% del Piemonte. Per Lombardia e Lazio l’entità della spesa per i medici è pressoché equivalente a quella per infermieri; per il Piemonte prevale la spesa per i medici mentre per l’Abruzzo la spesa è totalmente imputata al personale infermieristico.
• Con riferimento al personale medico, i dati relativi al periodo 2019-2022, evidenziano chiaramente come il fenomeno dei gettonisti sia esploso a seguito dell'emergenza sanitaria iniziata nel 2020. Infatti, nel 2019 (periodo pre-pandemico), i contratti (incluse le iniziative avviate come accordi quadro e convenzioni) per il reperimento di personale medico ammontavano a circa 9,6 milioni di euro. L'anno successivo veniva registrata una variazione, benché positiva, piuttosto contenuta (pari al 15%) facendo registrare un ammontare pari a 11 milioni. Nel 2021 (nel pieno della pandemia), invece, si è assistito ad uno straordinario incremento, pari al 174%, facendo registrare un valore di ben 30 milioni di euro. Nell'anno 2022 (quando era ormai scemata l'ondata emergenziale che poteva aver giustificato il comportamento dell'anno precedente) si continuava a registrare comunque un andamento crescente, pur risultando rallentato, ma in grado in ogni caso di raggiungere un valore pari a circa 37 milioni di euro (+22%). Per quanto riguarda il personale infermieristico si rileva come, a differenza del caso del personale medico, il fenomeno fosse già rilevante nel periodo prepandemico: dal 2019 al 2020 si osserva infatti una rilevante crescita (+104%) dei contratti (inclusi gli AQ/convenzioni), seguita da una notevole contrazione negli anni successivi. Tuttavia, la forte diminuzione osservata in particolare nel 2022 non deve far pensare ad un arresto del fenomeno.
• La carenza di personale sanitario registrata negli ultimi anni e il ricorso indiscriminato all'esternalizzazione dei servizi core sono altresì in parte ascrivibili al reiterarsi nel tempo di rigidi vincoli di spesa per l'assunzione dei professionisti. Ad oggi, il tetto di spesa per il personale del SSN è ancora parametrato alla spesa storica (quella dell'anno 2018 o se superiore quella dell'anno 2004 diminuita dell'1,4 per cento), e proprio per superare i side effects dei predetti rigidi vincoli di spesa, si sta dedicando particolare attenzione all'individuazione di possibili nuovi strumenti a regime che consentano di far fronte adeguatamente ai fabbisogni di personale delle Regioni, pur garantendo al contempo il necessario contenimento della spesa pubblica. A tal fine è stato avviato un apposito monitoraggio.
• La scarsa attrattività del SSN, in particolar modo dei servizi di emergenza-urgenza, si riflette anche sulle scelte dei medici in formazione specialistica. Desta preoccupazione il dato dei contratti di specializzazione in Medicina d'emergenza-urgenza assegnati. Se nel 2021 risultano assegnati solo 510 contratti, pari al 47% dei posti disponibili, questo numero scende a 340 contratti nel 2022 (pari al 42% dei contratti previsti) per raggiungere nel 2023 il numero di 245 contratti, pari al 29% delle risorse stanziate a livello nazionale. Tale trend impone una riflessione al fine di assicurare che qualsiasi intervento normativo si decida di mettere in campo, possa effettivamente trovare compimento e attuazione. A tale scopo sono state già avviate le necessarie interlocuzioni con il Ministero dell'Università e le Regioni al fine di individuare soluzioni efficaci anche attraverso una specifica valorizzazione degli specializzandi impegnati nei percorsi meno attrattivi.
• Un altro aspetto critico nell'emergenza urgenza è quello delle aggressioni: gli episodi sono aumentati, tale fenomeno rende insostenibili le condizioni di lavoro. Con DL n. 34 del 2023, sono state adottate disposizioni volte da un lato ad aggravare le pene in caso di lesioni ai professionisti sanitari, dall’altro a consentire con ordinanza del questore la costituzione di posti fissi di polizia di stato nelle strutture ospedaliere pubbliche e private. L’Osservatorio nazionale sulla sicurezza degli esercenti le professioni sanitarie e sociosanitarie sta lavorando per assicurare efficace monitoraggio al fine di fornire una reale dimensione del fenomeno. Inoltre, in sede di conversione del DL Milleproroghe è previsto il c.d. scudo penale dei medici.
• Riguardo al problema del sovraffollamento, nel 2019 il Ministero della Salute ha emanato linee di indirizzo sul sovraffollamento. Per il 2022, i dati del flusso EMUR riportano più di 17 mln di accessi in PS, con il 12% in codice bianco (max 240 minuti di attesa previsti), 50% in codice verde (max 120 min), 19% in codice azzurro (max 60 min), 17% in codice arancione (max 15 min), 2% in codice rosso (0 min). La stima degli accessi evitabili (codici bianco/verde con dimissione a domicilio) riporta una percentuale sul totale superiore al 40%. Il rispetto dei tempi, su base Regionale, viene uniformemente garantito per i codici bianco/verde (al cui interno ricadono gli accessi evitabili), mentre per azzurro, arancione e rosso si assiste ad un notevole variabilità (con spesso il mancato rispetto dei tempi massimi previsti). La dimissione a domicilio rappresenta la quota preponderante degli esiti di tutti gli accessi, toccando il 70% del totale; il ricovero in degenza raggiunge il 12% del totale, mentre il ricorso all'OBI o alla dimissione a struttura ambulatoriale sconta delle importanti disomogeneità a livello regionale, così come, di pari passo, non è uniforme il recepimento da parte delle Regioni delle linee di indirizzo. 
• Tra i punti critici si evidenzia il coinvolgimento e la responsabilizzazione dell'assistenza extra-ospedaliera nella gestione degli accessi evitabili, l'implementazione di modelli organizzativi innovativi nella medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza e nelle discipline a supporto, il miglioramento dei processi di osservazione e ricovero da PS, compreso l'efficientamento del turn-over e la gestione delle dimissioni.

Al termine dell'audizione del Ministro, sono intervenuti i seguenti Onorevoli:

• Loizzo (Lega) - Considerato che l'emergenza urgenza è fortemente penalizzata, ha proposto al Ministro di pensare ad un contratto ad hoc per i medici che lavorano in quell'area. 
  • Risposta Ministro - La carenza di personale nei Pronto soccorso è un fenomeno che interessa anche altri Paesi e anche gli Stati Uniti. E' chiaro che però dobbiamo rendere la scelta di lavorare nei PS più attrattiva e alcune cose sono state fatte, come i vantaggi pensionistici. Oltre al Pronto soccorso, però, ci sono anche altre discipline in cui l'assegnazione delle Borse non supera il 50% della disponibilità, dalla Radioterapia all'Anatomia patologica. Sull'emergenza urgenza può essere prevista una premialità economica, ma bisogna comunque rendere più attrattive altre specializzazioni, perché oggi le specialità più scelte sono quelle in cui si può svolgere una libera professione autonoma. L'Università deve fare oggi una riflessione all'interno dei corsi di laurea: chi sceglie di fare il medico non può pensare solo di avere un fine economico, pur essendo giusto che si abbiano stipendi adeguati.
• Bonetti (AZ-PER-RE) - Ha evidenziato la necessità di ridefinire il sistema complessivo della presa in carico e anche di una revisione dei percorsi formativi.
  • Risposta Ministro – Il problema del PS non può essere affrontato da solo ma deve essere posto all’interno di una sanità moderna e attuale. Con il covid è emersa la fragilità della medicina territoriale in alcune regioni. Gran parte dei problemi dei PSsi potranno risolvere potenziando finalmente la medicina territoriale. Il dato degli accessi che potrebbero trovare risposta alle giuste richieste di soccorso ammonta a circa il 40%, bisogna fare in modo che quel 40% si rivolga ad altre strutture. E' questa la vera sfida da vincere per modernizzare la sanità. Sono stati stanziati 250 mln per 2025 e 350 per 2026 per il personale da dedicare alla medicina territoriale e deve esserci una particolare attrazione anche per altre figure professionali, come gli infermieri. Secondo i dati Ocse non siamo agli ultimi posti per numero di medici rispetto al numero di abitanti, ma lo siamo per numero di infermieri. Ad ogni modo oggi abbiamo 40mila medici in formazione: sono specializzandi da considerare, e stiamo lavorando per trovare un modo migliore per fare partecipare gli specializzandi all'attività all'interno del Servizio sanitario nazionale.
• Ciocchetti (FdI) - Ha evidenziato che nel Milleproroghe è stato approvato il differimento termini dello scudo penale ma è necessario intervenire sulla Legge Gelli-Bianco. In questo senso, c’è un tavolo presso il Ministero della giustizia: è importante che prevalga l’idea della salute e della sanità e che non sia solo una questione legata alla giustizia. Si potrebbe chiedere al Ministro Nordio un tavolo in cui il Ministero della Salute possa avere un ruolo importante. Inoltre, durante l'indagine è stata affrontata anche la questione dell'emergenza preospedaliera (118, guardie mediche): è opportuna una riforma complessiva del sistema emergenza urgenza preospedaliero
  • Risposta Ministro - Per quanto riguarda lo scudo penale, è un'ottima iniziativa, c’è una commissione istituita dal Ministro Nordio che tra un mese finirà i lavori, sarà utile sapere quali idee hanno sviluppato e poi sarà necessario rendere strutturale la misura adottata fino al 2024 tenendo conto di quello che emergerà dai lavori della commissione però potendo portare sia il Ministero della Salute sal che il Parlamento il proprio contributo.
    Per quanto riguarda 118 e guardia medica, non possono non essere considerati quando parliamo di PS. Una ridefinizione di questi organizzazione è obbligatoria per rendere tutto più organizzato e maggiormente funzionante.
• Girelli (PD) - Ha evidenziato che le congestioni che si verificano nei PS, derivano da una concomitanza di situazioni. Inoltre, ha sottolineato che gli ospedali hanno perso quell’idea di sicurezza che rappresentavano fino a poco tempo. L'Emilia-Romagna ha sperimentato forme di risposta territoriali che possono rappresentare un riferimento a livello nazionale. In questo senso, ha proposto di prendere in considerazione tale sperimentazione. Per quanto riguarda lo scudo penale, ha evidenziato che sarebbe opportuno affrontare il caso delle cause temerarie: bisogna evitare speculazioni. 
  Per quanto riguarda la mancanza di attrattività del lavoro nei PS, che vale anche per il Medico di Medicina Generale, ha domandato come intende agire il Ministero?
  Per concludere, al di là del divario nord sud, ha evidenziato che si sta accentuando una diversità tra città e aree interne. 
• Zanella (AVS) – Ha domandato come attribuire alla città di Venezia la qualità di zona specialissima a causa dell'assenza dei medici .
  • Risposta Ministro – La risposta alle disuguaglianze è la digitalizzazione e la sanità digitale.
    Per quanto riguarda il modello dell'Emilia-Romagna, ha evidenziato che è un modello interessante.
    Per quanto riguarda le cause temerarie, ha evidenziato che è uno degli aspetti su cui la Commissione sta lavorando.