L’Ospedale di Cascais: Il primo PPP del Portogallo

Study tour Portogallo 2019

Mario Alberto Floris, Vice Presidente Aiop Giovani Sardegna

Il sedicesimo study tour dell’Aiop Giovani si conclude con la visita all’Ospedale di Cascais il pomeriggio del 25 ottobre 2019. Appena giunti presso la struttura rimaniamo colpiti dalla modernità e dallo stile sobrio ed elegante della stessa, rispetto ai presidi pubblici finora visitati. Entrati nella hall principale, ampia ed accogliente, ma un po’ fredda ed impersonale, veniamo accolti da un liason del nosocomio che ci conduce presso la sala convegni situata al piano terra. Nella sala convegni veniamo accolti da buona parte della dirigenza dell’ospedale che ci invita ad una breve presentazione audiovisiva della struttura e ad una presentazione della gestione da parte della presidentessa del comitato esecutivo.
L’Ospedale di Cascais è uno dei quattro partenariati pubblico privato (ppp) del Portogallo, assieme all’ospedale di Loures, all’ospedale di Villa Franca de Xira e a quello di Braga. Inaugurato nel febbraio 2010 è gestito dal gruppo Lusiadas Saude SA, uno dei maggiori gruppi ospedalieri del Paese, che a tal fine ha stipulato un accordo di partenariato con il Ministero della salute del Portogallo nel gennaio 2009. Tale accordo ha una durata di dieci anni e prevede altri due rinnovi decennali, per una durata massima del rapporto di trent’anni. L’accordo definisce gli obiettivi che il gestore dovrà perseguire nel periodo di vigenza del medesimo. Tra questi:
1) fornire ai cittadini della municipalità di Cascais i servizi specialistici ospedalieri, il servizio screening HIV/AIDS, il servizio di pronto soccorso;
2) fornire per i cittadini di otto comuni della municipalità di Sintra il servizio materno infantile. Questi obiettivi definiscono il bacino d’utenza complessivo del nosocomio che è di circa 282.000 persone. La produzione dei servizi sanitari viene contrattata annualmente dal gestore con il Ministero della salute portoghese. Nel 2018 ha raggiunto una valorizzazione di 81,4 milioni di euro, così ripartiti: per l’87% gestione ospedaliera e per il 13% gestione dello screening territoriale HIV/AIDS. La produzione ospedaliera si è suddivisa per il 63% in ricoveri ordinari e day surgery, per il 20% in accessi di Pronto soccorso, per il 15% in visite ambulatoriali e per il restante 2% in day hospital. La capacità produttiva massima del 2018 per macro-indicatori è stata di oltre 2.600 parti, di oltre 10.000 interventi chirurgici, di oltre 169.000 accessi in Pronto soccorso e di oltre 153.000 visite ambulatoriali.
Le mura appartengono alla TDHOSP- Gestao Edificio Hospitalier SA, una società finanziaria a cui la società di gestione paga un canone d’affitto dell’immobile ed a cui l’accordo di partenariato con il ministero affida i servizi ancillari del presidio. La struttura si estende su un’area di 45.863 m2, si sviluppa su sette piani ed è dotata di 277 posti letto, di 6 sale operatorie, di 10 sale parto, di 33 ambulatori e di 3 servizi differenti di Pronto soccorso. La dislocazione dei servizi sanitari segue la logica dell’intensità di cura e dell’organizzazione dipartimentale dei reparti. Vi sono infatti 7 dipartimenti: Il dipartimento chirurgico, settimo piano, composto da chirurgia generale, ortopedia, oculistica, otorinolaringoiatria, urologia e dermatologia. Il dipartimento Medico, sesto piano, è formato da medicina generale, cardiologia, neurologia, pneumologia, gastroenterologia e malattie infettive (protocollo hiv/aids). Il dipartimento materno-infantile, quinto piano, costituito da ginecologia, ostetricia, neonatologia e pediatria. Il dipartimento operatorio, terzo piano, composto da blocco operatorio, terapia intensiva, reparto di day surgery e reparto di emergenza ostetrica-ginecologia. Il dipartimento trasversale, secondo e primo piano, formato da radiologia, patologia clinica, immunoterapia, riabilitazione-lungodegenza, day hospital ed ambulatori connessi al ricovero.
La direzione dell’Ospedale di Cascais ci ha evidenziato due obiettivi gestionali che ha perseguito nel suo primo decennio di mandato: l’eccellenza clinica e l’efficienza e sostenibilità economica. Il perseguimento di questi obiettivi è avvenuto perseguendo diverse certificazioni da parte di istituzioni private a cui è stato affidato il monitoraggio del mantenimento degli standard richiesti per il loro rilascio.
La direzione ci ha declinato il loro concetto di eccellenza clinica in tre ambiti: la qualità delle cure, l’innovazione tecnologica e le performance cliniche. Per la qualità delle cure hanno ottenuto l’accreditamento Joint Commission ed i certificati ISO 9001 e ISO 14001. Per l’innovazione tecnologica hanno ottenuto la certificazione HIMSS Analytics n°7. Per le performance cliniche hanno ottenuto il massimo dei voti nella valutazione Sinas, il sistema di valutazione degli outcome clinici del Ministero della salute del Portogallo, in ben sette reparti. Lo Iasist lo ha classificato nella top 5 degli ospedali del paese ed il migliore per le cure cardiologiche e pneumologiche sulla base degli outcome clinici, dell’appropriatezza e dell’efficienza nella gestione del paziente. L’obiettivo dell’efficienza e sostenibilità economica viene perseguito mediante i controlli finanziari ed economici da parte della Deloitte, dei controlli delle operations da parte della KPMG e delle valutazioni di efficienza da parte della ACSS.
Al termine della presentazione abbiamo avuto modo di poter conversare in modo aperto e franco sulle sfide e sulle opportunità dell’esempio di partenariato pubblico privato che è l’ospedale di Cascais, sia per il gestore, sia per il Servizio Sanitario Nazionale portoghese. La dottoressa Maria Amélia Jorge, presidentessa del comitato esecutivo dell’Ospedale di Cascais, ci ha evidenziato come la gestione privata abbia comportato un risparmio di almeno 17,5 milioni di euro all’anno per il governo portoghese rispetto ad una gestione pubblica del medesimo nosocomio, ovvero un aggravio di costo del 24% rispetto al budget assegnato alla Lusiadas Saude SA per la sola ospedalità che consiste in circa 70,82 milioni di euro all’anno. Tale affermazione è supportata da una valutazione comparativa dei bilanci e dei costi standard tra l’Ospedale di Cascais (ppp) e l’ospedale di Cova da Beira (impresa statale) effettuata dal Centro Studi Applicati dell’Università Cattolica del Portogallo. La dottoressa Jorge prosegue dicendo che il livello di eccellenza clinica, di linearità operativa e di efficacia ed appropriatezza assistenziale raggiunti dalla gestione privata difficilmente sarebbero stati eguagliati da una impresa statale nel decennio appena trascorso. A riprova di ciò, vi sono i numerosi certificati ed accreditamenti evidenziati nella presentazione, tutti di altissimo livello, e la dichiarazione formale d’intenti del governo portoghese di negoziare un nuovo accordo di partenariato con la Lusiadas Saude SA per altri dieci anni. Non ci sono state omesse le difficoltà nel portare avanti un simile rapporto negoziale. Prima fra tutte la negoziazione annuale del budget, il quale viene declinato nel contratto d’acquisto di servizi sanitari per numero e per tipologia di prestazioni, con limitati margini di compensazione tra prestazioni all’interno del budget concordato. Seconda difficoltà evidenziata è la necessità di trovare delle economie nell’efficientamento organizzativo e produttivo a qualità e investimenti crescenti partendo da una valorizzazione media delle tariffe dei servizi sanitari del 10% più bassa rispetto a quella delle imprese statali. Terza ed ultima difficoltà evidenziata è la previsione contrattuale di doversi occupare dello screening territoriale per l’HIV/AIDS che è di per se antieconomico. Tutto ciò comporta una compressione dell’utile netto di gestione che è di circa 2 milioni di euro su un fatturato di 81,4 milioni di euro, ovvero il 2,46 % circa.
Dopo la piacevole conversazione con la dottoressa Jorge veniamo accompagnati da una addetta delle relazioni con il pubblico per un tour della struttura, il quale ci ha consentito di poter apprezzare due servizi, il magazzino e la farmacia, ed un dipartimento, quello medico. Il magazzino dell’ospedale, ubicato al piano terra, è ampio e ben fornito ed è caratterizzato dalla gestione digitalizzata di ogni item grazie all’inventario dematerializzato con bar code e qr code. La farmacia, situata al primo piano, è anch’essa gestita digitalmente tramite bar code e qr code sui singoli item, ma ha anche un interessante particolare, in quanto è collegata ai vari dipartimenti grazie al sistema di posta pneumatica dell’ospedale. Il dipartimento medico, al sesto piano, con i suoi 93 pl è dotato di ampi corridoi e camere di degenza. La dotazione funzionale dei locali ausiliari è congrua. Sono dotati di cartella clinica informatizzata ed hanno implementato il lavaggio delle mani in ogni stanza di degenza.
Al termine della visita abbiamo avuto il piacere di scattare una fotografia con alle spalle il primo ospedale del Portogallo realizzato e gestito mediante lo strumento del partenariato pubblico privato. E’ stata una bella esperienza sia perché essa ci ha mostrato la sostenibilità di un modello di collaborazione tra il soggetto pubblico e due soggetti privati in un periodo medio lungo sia perché tale modello si trova in un Paese caratterizzato da un servizio sanitario nazionale a Beveridge puro aggravato da un dirigismo centralizzato. L’Ospedale di Cascais è una presa d’atto da parte di un SSN più rigido e più pubblicista rispetto al nostro che il gestore privato è una risorsa che può essere integrata in modo rilevante per ottenere un’elevata qualità clinico assistenziale ad un miglior valore rispetto alla gestione diretta da parte di un’impresa pubblica. Esso è un punto di contatto tra due modalità di percepire la gestione sanitaria che ci erano sembrati tangenti nelle nostre precedenti visite allo Hospital da Luz ed allo Hospital CUF Descobartes, entrambi presidi a finanziamento privato assicurativo o out of pocket, ma che hanno trovato una sintesi positiva nell’Ospedale di Cascais.